Les garanties de la Complémentaire santé solidaire
Les garanties de la Complémentaire santé solidaire incluent des paniers de soins CSS / 100% Santé, offrant un reste à charge zéro pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives. Les bénéficiaires de la C2S peuvent également accéder au dispositif Mon soutien psy. De plus, APS Prévoyance propose des options « Confort » qui viennent améliorer la couverture de la C2S dès 5€ par mois.
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Soins courants
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) | ||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Honoraires médicaux Honoraires des praticiens : médecins généralistes, médecins spécialistes, sages-femmes, etc. Les prises en charge sont les mêmes que le médecin se situe en secteur 1 ou 2 (OPTAM ou non) : en secteur 2, la possibilité pour les médecins de réaliser des dépassements d’honoraires est proscrite quand ils reçoivent des assurés bénéficiaires de la C2S. | |||||||||||||||||||||||
| Consultation médecin traitant généraliste secteur 1 pour un patient de plus de 18 ans | 30€ | 30€ | 70% → Soit 21€ | 30% → Soit 9€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Consultation médecin généraliste conventionné secteur 2 pour un patient de plus de 18 ans | 30€ (dépassements d’honoraires interdits) | 30€ | 70% → Soit 21€ | 30% → Soit 9€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans | 35€ | 35€ | 70% → Soit 24,50€ | 30% → Soit 10,50€ | 0€ | ||||||||||||||||||
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| Consultation chirurgien-dentiste | 23€ | 23€ | 60% → Soit 13,80€ | 40% → Soit 9,20€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Honoraires paramédicaux Interdiction de tout dépassement d’honoraires (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues) | |||||||||||||||||||||||
| Consultation masseur- kinésithérapeute pour la rééducation d’un membre | 16,13€ | 16,13€ | 60% → Soit 9,68€ | 40% → Soit 6,45€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Consultation orthophoniste pour la rééducation des troubles d’articulation | 20€ | 20€ | 60% → Soit 12€ | 40% → Soit 8€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Médicaments Remboursement sur prescription médicale uniquement – Pour une prise en charge à 100%, l’assuré est tenu d’accepter les médicaments génériques, sauf si son ordonnance stipule que les médicaments prescrits ne sont pas substituables. | |||||||||||||||||||||||
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | Exemple : Lantus : Traitement du diabète sucré → 40,25€ | 40,25€ | 65% → Soit 26,16€ | 35% → Soit 14,1€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Médicaments à service médical rendu modéré | Exemple : Vogalene : Traitement symptomatique des nausées et vomissements. → 2,77€ | 2,77€ | 30% → Soit 0,83€ | 70% → Soit 1,94€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Médicaments à service médical rendu faible | Exemple : Spasfon – troubles digestifs → 1,43€ | 1,43€ | 15% → Soit 0,21€ | 85% → Soit 1,21€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100% − Prise en charge intégrale | Exemple : GLIVEC 100mg : médicament anticancéreux → 384,45€ | 384,45€ | 100% → Soit 384,45€ | / | 0€ | ||||||||||||||||||
| Traitements nicotiniques de substitution (TNS) Inscrits sur la liste des substituts nicotiniques pris en charge par l’Assurance Maladie. Lorsqu’ils figurent dans cette liste, les TNS sont remboursés sur prescription. | |||||||||||||||||||||||
| Patchs nicotiniques | Exemple : NICOPATCHLIB 7 MG/24h → 23,09€ | 23,09€ | 65% → Soit 15,01€ | 35% → Soit 8,08€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Gommes à mâcher, sur prescription médicale | Exemple : NICORETTE GOMMES A MACHER → 22,42€ | 22,42€ | 65% → Soit 14,57€ | 35% → Soit 7,85€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Biologie | |||||||||||||||||||||||
| Actes en B (actes de biologie) | Exemple : Thyroïde – examen de TSH → 20,25€ | 20,25€ | 60% → Soit 12,15€ | 40% → Soit 8,1€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) | Exemple : Biopsie – histologique → 252€ | 252€ | 70% → Soit 176,4€ | 30% → Soit 75,6€ | 0€ | ||||||||||||||||||
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | Exemple : Dépistage : infection à VIH 1 ou 2 → 11,34€ | 11,34€ | 100% → Soit 11,34€ | / | 0€ | ||||||||||||||||||
Dispositifs médicaux
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Dispositifs médicaux intégralement remboursés par l’assurance maladie aux bénéficiaires de la C2S. | |||||
| Matelas ou surmatelas d’aide à la prévention des escarres | Exemple : Surmatelas à prestation alternée STRYKER → 276,84€ | 276,84€ | 60% → Soit 166,10€ | 40% → Soit 110,74 | 0€ |
| Dispositifs médicaux pour l’insulinothérapie | Exemple : Perfusion, insuline | 390,91€ | 60% → Soit 234,55€ | 40% → Soit 156,36€ | 0€ |
| Dispositifs médicaux impliquant une participation de l’assuré. Lorsque le tarif du dispositif médical excède la base de remboursement de la sécurité sociale, l’assuré C2S paie la différence. | |||||
| Orthopédie : achat d’une paire de béquilles | Exemple : Achat d’une paire de béquilles → 25,80€ | 24,40€ | 60% → Soit 14,64€ | 40% → Soit 9,76€ | 1,40€ |
| Solution stérile pour traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite sèche | Exemple : Solution à usage ophtalmique → 9,90€ | 7,87€ | 60% → Soit 4,72€ | 40% → Soit 3,15€ | 2,03€ |
Dentaire
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Soins dentaires de l’offre « 100% santé », intégrée dans le panier de soins C2S. Les montants maximums applicables aux bénéficiaires de la C2S sont fixés par l’arrêté du 23 février 2024 1. | |||||
| Pose d’une couronne dentaire dnetoportée en alliage non précieux | 262,18€ | 120€ | 60% → Soit 72€ | 40% + forfait C2S → 48€ + 142,18€ → Soit 190,18€ | 0€ |
| Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | 451,25€ | 120€ | 60% → Soit 72€ | 40% + forfait C2S → 48€ + 331,25€ → Soit 379,25€ | 0€ |
| Pose d’une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | 1 684,25€ | 365,50€ | 60% → Soit 219,3€ | 40% + forfait C2S → 146,2€+1 318,75€ → Soit 1 464,95€ | 0€ |
| Soins dentaires hors « 100% santé » mais intégrés dans le panier de soins C2S | |||||
| Actes d’orthopédie dento- faciale pour les moins de 16 ans (traitements d’orthodontie soumis à accord préalable et commencés avant le 16ème anniversaire, 6 semestres maximum) | Exemple : Traitement des dysmorphoses avec multiattaches → 464€ | 193,50€ | 100% → Soit 193,50€ | Forfait C2S → Soit 270,50€ | 0€ |
| Inlay-onlay deux faces | Exemple : Restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté (inlay-onlay) composite ou en alliage non précieux → 250€ | 100€ | 60% → Soit 60€ | 40% + forfait C2S → 40€+ 150€ → Soit 190€ | 0€ |
| Bridges | Exemple : Pose d’une prothèse plurale (bridge) → 916,5€ | 279,50€ | 60% → Soit 167,7€ | 40% + forfait C2S → 111,8€ + 637€ → Soit 748,8€ | 0€ |
| Actes de réparation et poses de prothèses amovibles définitives à châssis métallique | Exemple : Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique → 850€ | 301€ | 60% → Soit 180,6€ | 40% + forfait C2S → 120,4€ + 549€ → Soit 669,4€ | 0€ |
| Soins dentaires hors panier de soins C2S | |||||
| Détartrage | 43,38€ | 43,38€ | 60% → Soit 26,03€ | 40% → Soit 17,35€ | 0€ |
| Traitement d’une carie trois face ou plus | 60,95€ | 60,95€ | 60% → Soit 36,57€ | 40% → Soit 24,38€ | 0€ |
| Prothèses hors panier de soins C2S | |||||
| Couronne céramo-métallique sur molaires | 537,48€ | 107,50€ | 60% → Soit 64,5€ | 40% → Soit 43€ | 429,98€ |
| (1) Arrêté du 23 février 2024 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale. Note de lecture du tableau : Pour les bénéficiaires C2S, les montants maximums des soins dentaires « 100% santé » sont obtenus en additionnant la BRSS (% AMO + % C2S) + le forfait C2S. | |||||
Optique
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Equipements d’optique du panier « 100% santé », intégré dans le panier de soins C2S. Les prix limites de vente applicables aux bénéficiaires C2S, pour les équipements d’optique médicale de l’offre 100% santé, sont fixés par l’arrêté du 29 octobre 2019. | |||||
| Sur prescription médicale, un équipement de lunettes (monture et verres) de classe A (soit le panier 100% santé) tous les 2 ans pour les adultes (sauf en cas de pathologie ou évolution de la vue), et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans. | Verre multifocal classe A (SPH positive et S > + 12,00) et monture adulte classe A → 115€ (par verre) + 30€ (monture) → 230€ + 30€ → Soit 260€ | 34,5€ (par verre) + 9€ (monture) → 69€ + 9€ → Soit 78€ | 60% → 20,7€ (par verre) + 5,4€ (monture) → 41,4€ + 5,4€ → Soit 46,8€ | 40% + forfait C2S → 13,8€ (par verre) + 3,6€ (monture) + 182€ → 27,6€ + 3,6€ + 182€ → Soit 213,2€ | 0€ |
| Prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents (unifocaux, multifocaux ou progressifs) | Prestation d’appairage niveau 3 → 15€ | 4,50€ | 60% → Soit 2,7€ | 40% + forfait C2S → 1,8€ + 10,5€ → Soit 12,3€ | 0€ |
| Equipement d’optique mixte incluant des verres « 100% santé » du panier de soins C2S, et une monture hors « 100% santé ». | Verre multifocal classe A (SPH positive et S > + 12,00) et monture → 115€ (par verre) + 139€ (monture) → 230€ + 139€ → Soit 369€ | 34,5€ (par verre) + 0,05€ (monture) → 69€ + 0,05€ → Soit 69,05€ | 60% → 20,7€ (par verre) + 0,03€ (monture) → 41,4€ + 0,03 → Soit 41,43€ | 40% + forfait C2S → 13,8€ (par verre) + 0,02€ (monture) + 161€ → 27,6€ + 0,02€ + 161€ → Soit 188,62€ | 138,95€ |
| Autres équipements d’optique hors panier « 100% santé » | |||||
| Verres progressifs + monture hors 100% santé | 231 euros (par verre) + 139€ (monture) → 462€ + 139€ → Soit 601€ (Prix moyen national) | 0,05€ (par verre) + 0,05€ (monture) → 0,1 + 0,05€ → Soit 0,15€ | 60% → 0,03€ (par verre) + 0,03€ (monture) → 0,06€ + 0,03€ → Soit 0,09€ | 40% → 0,02€ (par verre) + 0,02€ (monture) → 0,04€ + 0,02€ → Soit 0,06€ | 600,85€ |
| Lentilles de contact (sur prescription médicale en cas d’astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptres, stabisme accomodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône) | / | 39,48€ par œil → soit 78,96€ | 60% → Soit 47,38€ | 40% → Soit 31,58€ | Le forfait de remboursement des lentilles par la sécurité sociale est de 39,48€ par œil et par an : les assurés sont donc remboursés de l’ensemble des lentilles achetées sur l’année dans la limite de ce forfait de 39,48€ par œil. Une fois ce forfait annuel dépassé, le reste est à la charge des assurés. |
Aides auditives
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Aides auditives a minima de classe 1 de l’offre « 100% santé », intégrées dans le panier de soins C2S. Les audioprothésistes doivent proposer aux bénéficiaires de la C2S des aides auditives à un prix n’excédant pas les limites de tarifs fixées par l’arrêté du 27 décembre 2018. | |||||
| Aide auditive de classe I, oreille droite, pour un bénéficiaire de moins de 20 ans et/ou en cas de cécité. | 1 400€ | 400€ | 60% → 240€ | 40% + forfait C2S → 160€ + 1 000€ → Soit 1 160€ | 0€ |
| Aide auditive de classe I, oreille gauche, pour un bénéficiaire de plus de 20 ans. | 800€ | 400€ | 60% → Soit 240€ | 40% + forfait C2S → 160€ + 400€ → Soit 560€ | 0€ |
| Piles pour aides auditives du panier de soins C2S. | |||||
| Piles sans mercure 10 ou équivalents (B/6), dans la limite de 10 paquets par année. | 1,50€ | 1,50€ | 60% → Soit 0,9€ | 40% → Soit 0,6€ | 0€ |
| Aides auditives excédant les tarifs limites fixés par l’arrêté du 27/12/2018. Lorsque l’assuré C2S refuse l’appareil proposé par le distributeur et choisit une aide auditive excédant le tarif maximum fixé, la différence entre ce montant maximum règlementaire et le tarif de l’aide auditive sera à sa charge. | |||||
| Aide auditive par oreille pour un patient de plus de 20 ans. | 1 534€ | 400€ | 60% → Soit 240€ | 40% + forfait C2S → 160€ + 400€ → Soit 560€ | 734€ |
Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée)
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Forfait journalier hospitalier | 20€ | Pas de BR | Pas de prise en charge par l’AMO | Prise en charge intégrale à 100% par la C2S | 0€ |
| Frais d’hospitalisation (frais de séjour, frais de salle d’opération, honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l’établissement | Tarif moyen frais de séjour hôpital public : → 3 333,75€ | 3 333,75€ | 80% → Soit 2 667€ | 20% → Soit 666,75€ | 0€ |
| Chambre particulière (sur demande du patient) | 60€ | Pas de BR | Pas de prise en charge par l’AMO | Pas de prise en charge | 60€ |
Frais de transport
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Frais de transport (sur prescription médicale, après éventuellement accord préalable de l’assurance maladie et dans le cadre des situations prévues par l’assurance maladie) | Tarif moyen → 53,34€ | 53,34€ | 65% → Soit 34,66€ | 35% → Soit 18,66€ | 0€ |
Cure thermale
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Cure thermale libre. | |||||
| Honoraires médicaux | Forfait de surveillance médicale pour un médecin conventionné → 80€ | 80€ | 70% → Soit 56€ | 30% → Soit 24€ | 0€ |
| Frais d’hydrothérapie | Exemple : Affections psychosomatiques – forfait 3 → 528,95€ | 482,97€ | 65% → 313,93€ | 35% → 169,04€ | 45,98€ |
| Frais d’hébergement, frais de transport | Prix moyen | / | / | / | Pas de prise en charge 2 |
| Cure thermale avec hospitalisation. La cure thermale doit obligatoirement être prescrite par votre médecin ou, parfois, par votre chirurgien-dentiste dans le cas des affections des muqueuses bucco-linguales. Lors d’une cure thermale avec hospitalisation, vos frais de transports (à 65% d’un billet SNCF A/R en 2nde classe) et vos frais d’hébergement (en totalité) vous sont remboursés sans condition de ressources. Les frais d’hospitalisation sont également pris en charge, à hauteur de ce que prévoit le remboursement de « droit commun » des bénéficiaires de la C2S en cas d’hospitalisation (cf rubrique supra « Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée) ; dont : frais d’hospitalisation »). | |||||
| (2) Pour les cures thermales libres, les frais d’hébergement et de transport peuvent être pris en charge sous condition de ressources par l’Assurance Maladie. Afin de savoir si vous êtes éligible à ce remboursement, renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie. | |||||
Autres prestations
| Prestations et produits de santé | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR) | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement complémentaire santé solidaire (C2S) | Reste à charge de l’assuré (RAC) |
|---|---|---|---|---|---|
| Séances chez un psychologue conventionné par le dispositif Mon soutien psy | 12 séances prises en charge par an (soit 1 séance d’évaluation et 11 séances de suivi) : 50€ la séance | → Séance d’évaluation : 50€ → Séance de suivi : 50€ | 60% → Soit 30€ | 40% → Soit 20€ | 0€ |
Améliorez votre C2S avec les Conforts APS
En choisissant APS Prévoyance pour gérer votre Complémentaire santé solidaire, vous pouvez améliorer votre couverture avec des options dès 5€ par mois. Profitez, par exemple, d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation ou d’une aide financière pour les frais d’obsèques :
Boostez votre C2S avec les Conforts APSFAQ sur le tableau des garanties C2S
Qu’est-ce que la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ?
C’est le prix de référence déterminé par la Sécurité sociale pour chaque soin médical. Il sert à déterminer le remboursement de la Sécurité sociale et la somme restant à votre charge.
Qu’est-ce qu’une Prise En Charge (PEC) ?
C’est lorsque votre mutuelle ou la Sécurité sociale règle directement une partie ou la totalité de vos frais médicaux, vous évitant d’avancer l’argent.
Qu’est-ce qu’un forfait de prise en charge ?
C’est un montant fixe que vous devez régler pour certains soins ou services médicaux, quel que soit le coût réel. Toutefois, des exonérations peuvent s’appliquer pour certaines catégories de patients.
Qu’est-ce que le Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS) ?
C’est le montant de référence utilisé par l’Assurance Maladie pour déterminer le remboursement des frais de santé. Il sert de base pour calculer la part que vous et votre mutuelle devez prendre en charge.
Qu’est-ce que l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ?
C’est un accord entre les médecins et la Sécurité sociale visant à limiter les dépassements d’honoraires, permettant ainsi aux patients de payer moins cher leurs consultations chez certains spécialistes.
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Toutes ces informations sont données à titre indicatif, et sont susceptibles d’évoluer. Merci de vous diriger vers le site www.ameli.fr. | Les Conforts C2S (anciennement appelés Renforts) sont optionnels, et sont soumis aux conditions et limites du contrat souscrit. | Le formulaire de demande « Complémentaire santé solidaire » proposé sur ce site Internet est un document pré-rempli. La version vierge est disponible sur le site www.ameli.fr